沧州市职工基本医疗保险实施办法解读

　　《沧州市职工基本医疗保险实施办法》解读

　　现就《沧州市职工基本医疗保险实施办法》相关内容解读如下:

　　一、为什么要起草《沧州市职工基本医疗保险实施办法》?

　　2021年12月31日，沧州市人民政府印发了《沧州市职工基本医疗保险实施办法》，近年来，党和国家加快构建更加公平可持续的医疗保障制度，先后出台了《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《社会保险经办条例》(国务院令第765号)等一系列政策法规，进一步规范和统一了基本医疗保险的制度框架和待遇标准，原《实施办法》存在与上级部门规定不一致和政策碎片化的问题。为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，市医保局对《实施办法》进行修订完善。

　　二、起草《沧州市职工基本医疗保险实施办法》的法律法规和依据文件都有哪些?

　　主要依据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《社会保险经办条例》(国务院令第765号)、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5 号)、《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(冀政办发〔2021〕6 号)、《河北省医保局 省财政厅 省税务局关于进一步完善职工基本医疗保险市级统筹的指导意见》(冀医保发[2021]4号)等有关法律法规和政策规定。

　　三、《实施办法》修订的主要内容有哪些?

　　为保持政策的延续性和稳定性，同时又结合国家和省级部门政策变化及我市实际，在原《实施办法》基础上，主要对以下内容进行了修订和完善：

　　(一)依据统一社会保险费征收模式工作要求，明确了用人单位及其职工于每年7月份进行基本医疗保险缴费基数核定，每年7月1日至次年6月30日为一个基本医疗保险缴费年度。用人单位及其职工按月向参保地税务部门申报缴纳职工基本医疗保险费，每月1至25日通过税务部门提供的缴费渠道完成相关申报缴费业务。

　　(二)灵活就业人员参保由按年一次性缴费职工医疗保险费修改为可以选择按月、按季度、按半年缴费，明确了上半年按全市上上年度全口径城镇单位就业人员平均工资核定缴费基数，下半年按新公布的全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资核定缴费基数。

　　(三)依据省局《关于规范全省职工基本医疗保险缴费年限和省内医保关系转移接续有关工作的通知》要求，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时，在本市参保的最低实际缴费年限由不少于15年，修改为不少于10年。

　　(四)按照省局政策，修订了个人账户资金的使用范围和个人账户限定使用范围。明确了个人账户可以用于参保职工及其配偶、父母、子女在定点医疗机构和零售药店发生的由个人负担的医药费用，可以用于缴纳参保职工本人参加职工大额医疗费用补助，灵活就业人员职工本人基本医疗保险参保缴费，以及参保职工家庭成员参加本省城乡居民基本医疗保险。明确了个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　(五)明确了参保人员办理基本医保关系在职转退休后，从办理之日次月起，为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例。

　　(六)提高了职工医保门诊统筹最高支付限额。根据我市职工医疗保险基金收支情况，进一步提高我市职工医疗保险门诊统筹待遇水平，经科学测算，参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，年度内最高支付限额由在职职工3000元、退休人员4000元，调整到在职职工3500元、退休人员5000元。

　　(七)进一步强化了定点医疗机构对外伤责任的认定职责，完善了定点医疗机构对于符合基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用报销流程。

　　(八)明确了参保人员可按规定在京津冀所有统筹区已开通住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药，无需办理异地就医备案手续即可享受与我市同级别定点医药机构相同的报销待遇。实现京津冀地区就医直接结算。

　　(九)跨省临时外出就医人员备案由转诊转院备案手续仅限当次异地就医使用，再次转诊转院的须再次申请备案，修改为跨省临时外出就医人员备案有效期为1年，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。因病情紧急等特殊情况未来得及备案的可先行住院，10日内补办备案。

　　四、《实施办法》的实施时间?

　　本《实施办法》自2024年6月27日印发之日起实施。

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