2023年职工医保待遇指南（门诊+住院+异地就医）

　　职工医保：

　　(一)普通门诊统筹待遇

　　在一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金起付标准为100 元，支付比例为在职职工60%、退休人员70%，年度最高支付限额分别为每人每年3000元和4000元。

　　(二)住院医疗待遇

　　参保人员在河北省内一、二、三级定点医疗机构住院的，起付线分别为300元、600元和900元，各级中医(中西医结合)医疗机构起付线比同级综合医疗机构降低100元。一级定点医疗机构报销比例在职职工和退休人员均为98%，二级定点医疗机构报销比例在职职工和退休人员均为95%，三级定点医疗机构报销比例为在职职工90%，退休人员93%。　参保人员跨省异地转诊转院就医，首次住院起付标准设定为：三级定点医疗机构 1800元;二级定点医疗机构 1200元;一级定点医疗机构600 元。在一个年度内多次住院的，第二次住院起付标准在第一次起付标准基础上减半执行，从第三次住院起不再设起付标准。参保人员在省内和跨省异地就医的住院次数与起付标准分别统计、分别计算。

　　(三)门诊慢性病医疗待遇

　　一个年度内，参保人员在门诊慢性病定点医药机构发生的政策范围内门诊慢性病医疗费用，起付标准为 200 元，支付比例为在职职工80%，退休人员83%，单个病种统筹基金最高支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，年度累计最高支付限额为5000元。

　　(四)门诊特殊病医疗待遇

　　一个年度内，不设起付标准，在河北省内定点医药机构发生的政策范围内门诊特殊病医疗费用，按本市不同级别定点医疗机构住院标准支付;在省外定点医药机构发生的政策范围内门诊特殊病医疗费用，按跨省异地住院标准支付。

　　(五)医保基金最高支付限额

　　职工基本医疗保险统筹基金和职工大额医疗保险年度累计最高支付限额每人每年分别为 15万元、65万元，实行“一站式”直接结算，无需二次报销。

　　医疗费用结算：

　　(一)省内就医无异地。

　　参保群众在省内医保定点医院住院、普通门诊、门诊慢(特)病就医均可持社保卡或医保电子凭证直接结算，无需备案，享受与本地同级别医院相同的待遇。

　　(二)跨省异地就医直接结算。

　　参保人员跨省异地就医，不需要本地医院开具转诊转院证明，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或河北省医疗保障部门微信公众号、河北智慧医保小程序等多种渠道线上办理异地就医备案，备案后即可在就医地出院直接结算。普通门诊及部分慢特病相关治疗费用也实现了跨省直接算。参保人员在跨省异地定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，按规定办理异地就医备案手续的，统筹基金支付比例较本市相同级别定点医疗机构支付比例降低10%;未办理异地就医备案手续的，统筹基金支付比例较本市相同级别定点医疗机构支付比例降低 20%。异地长期居住人员在备案地(半年内不可取消)就医结算，按本市相同级别定点医疗机构待遇政策及标准执行;在备案有效期内确需回本市就医结算时，按跨省转诊转院待遇政策及标准执行。　　

　　(三)京津冀取消异地备案。

　　自2023年2月10日起，河北省参保人员在已开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算的京津医疗保障定点医疗机构和定点零售药店看病就医，不再办理异地就医备案手续，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算。

　　(四)手工(零星)报销。

　　参保人员因特殊情况未能在定点医疗机构直接结算的医疗费用，先由个人全额垫付，再持本人医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据、病历复印件、费用明细清单、诊断证明等到参保地医保经办机构申请手工(零星)报销。参保人员当年发生的个人垫付医疗费用申请手工报销时间，原则上不得超过次年的 3 月底，逾期视为自动放弃。

　　医保业务咨询电话：

　　参保登记、暂停、关系转移和异地就医：0317-5537631或0317-3584067;医保报销及慢性病、特殊病网上申报：0317-3513738;意外伤害、医疗救助、医保定点新增：0317-3503011;欺诈骗保举报电话：0317-5105709。

　　以上内容整理自医保相关文件，未尽之处，以文件规定为准。